霍邱律师

     　　随着人类文明的进步，医疗在人们生活中的地位越来越重要，医院成为更多生命旅程开始与结束的站台。从神农尝百草、秦始皇造“长生不老”药开始，人们一直在努力寻求医疗科学对自然生命的延长，但是，医疗事业发展到今天，医患纠纷作为一个现实的社会问题摆在了我们面前。如何发展医疗科学是自然科学方面的问题，而如何解决医患纠纷、为医学科学的发展和人们对健康的追求铺平道路，是我们法律人作为社会科学工作者的重要使命。多年来，许多法律人发表争鸣文章，对解决医患纠纷作了很多探讨，但医患纠纷这一社会难题没有得到妥善解决，关键在于解决纠纷的机制没有创新。

　　一、医患纠纷的现状及成因分析

（一）医患纠纷的现状

　　卫生部和国家中医药管理局在2006年全国医院管理年工作会议中，坦承目前医患关系紧张，有些地方甚至多次发生暴力攻击医务人员事件1.据上海市60家医院的统计，5年中因医患纠纷发生殴打医务人员事件49起，因医患纠纷解决不善陈尸医院的有25起2.上世纪九十年代以来，医患纠纷连年上升，有些地方近年来成倍增加，人民法院受理的医患纠纷案件不但在数量上不断增加，而且案件性质越来越复杂，处理很棘手。如某女起诉主张山东省费县某医院阑尾炎手术中误将卵巢切除，司法鉴定对医学影像中卵巢部位的反射图像是否卵巢组织不能确认，如何认定侵权事实？再如，某患者因脑炎在山东郯城县某医院治疗后出现植物人状态每天靠仪器和药物维持呼吸，患方拒绝交费、长期占据重症室，医院起诉要求患方支付医疗费、解除双方的医疗关系，第二项请求能否支持？同时，虽然医患纠纷数量明显上升，但却和医疗事故并不成比例，作者对山东省临沂市十二处基层法院2001年至2006年受理的医患纠纷案件进行了统计， 75%以上的医患纠纷是在不构成医疗事故的前提下因一般医疗过失承担了赔偿责任，这也向靠《医疗事故条例》解决医患纠纷的政策定位提出了质疑。

　　（二）医患关系紧张的原因分析

　　社会制度的不断完善，经济水平的大幅上升，使人们对健康的需求越来越高。医患矛盾实际上是人民群众日益增长的健康需要同国家的医疗体制、医院的医疗服务等方面的矛盾。

　　1、医疗体制方面。国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风指出，“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。”由他担任课题组负责人的最新医改研究报告表明，最主要的原因就是医疗事业的社会定位存在偏差3.社会现实中，医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向，医院象企业单位一样创效益。而从国家政策看，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》规定，“我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业”，在法律适用上卫生部也是基于这样的定位否定了医患关系适用《消费者权益保护法》的主张4.再者，在我国经济高速发展的同时，国家社会保障发展相对滞后，“看病难、吃药难”仍然是普通百姓的生活现实，我国政府医疗卫生支出占GDP的比重离发达国家还有很大差距。这些体制方面的因素是导致目前医患关系紧张的深层次原因。

2、医方因素

　　医患关系的发生，来自医疗机构的因素也是多方面的。首先，与计划经济时代相比，现代医院因日常经费支出和自身建设的需要，在救死扶伤的同时很大程度地考虑着医疗活动的效益问题，甚至很多医院以后者为主要任务，“先掏钱后看病”的现象已司空见惯。其次，由于经济社会的影响，医务工作者或多或少地受利益驱动，随之出现了吃病号、收红包、开回扣处方等社会不良现象。第三，由于医政、药检、宣传等相关部门监管不力，铺天盖地的医疗广告充斥人们的耳目，夸大其词的医、药宣传使人民对医、药机构的信任度下降。第四，医护人员的素质问题，包括技术水平、服务态度、医德医风等也是医患矛盾的诱发因素，部分医务人员在医务活动中不能做到以人为本，服务态度不端正，歧视病号，缺乏良好的沟通。江苏省人民医院医患沟通中心资料显示，该中心自2004年8月成立以来已经处理了数十起医患纠纷，结果发现，其中有六成纠纷都缘自医患双方的沟通障碍；中国医师协会的统计表明，90％以上的医患纠纷实际上是由沟通不当引起的。

3、其他社会因素

　　毋庸置疑，我国还有相当比例的国民文化水平相对落后，对于具有相当科技含量的医疗科学，一些病人及其家属缺乏基本的医学常识，对病人所患疾病缺乏理性认识，因而对医疗的正常后果不能理解和接受；部分媒体为了追求新闻效应或利益驱动对医患纠纷进行负面报道，甚至片面鼓吹巨额医疗赔偿；我国现行的医疗保障体系落后、医疗法规滞后、纠纷处理机制不科学等等，都是医患纠纷发生的重要因素。

　　二、医患纠纷诉讼法律适用的发展与现状

　　医患纠纷的基本解决途径有医患双方协商、医政部门调解、民事诉讼三种方式，随着人民群众法治意识的增强，特别是《医疗事故处理条例》实施后医疗行政调解的弱化，以民事诉讼的方式解决医患纠纷显得越来越重要。笔者认为，回顾人民法院诉讼解决医患纠纷适用法律的沿革，可分为三个阶段：

　　第一阶段，上世纪九十年代以前，《医疗事故处理办法》规定给予“病员”一次性的限额补偿，立法是基于计划经济条件下的医疗体制，患者的权益得不到应有的保障。

　　第二阶段，通过1992年3月24日《关于李新荣诉天津市第二医学院附属医院医疗事故赔偿一案如何适用法律的复函》的出台，最高人民法院明确了人民法院审理医疗纠纷案件应当依照《民法通则》、《医疗事故处理办法》的有关规定，参照地方行政规章的有关规定审理案件，从实体上使患者的权益保护取得了很大进步，是医疗纠纷案件诉讼的一个里程碑。但由于仍将医疗事故行政处理作为案件受理的前置程序和医疗事故鉴定不容审查的霸王证据地位，使得法官对医疗行为及其过失的审理形同虚设，加之在诉讼中按一般侵权责任配置举证责任使处于弱势地位的患者很难完成案件胜诉的举证任务，最终使患者面对诉讼仍然“望而却步”。

　　第三阶段，2002年4月1日施行的《最高人民法院<关于民事诉讼证据的若干规定>》明确规定了由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，2002年9月1日施行的国务院《医疗事故处理条例》，使医患纠纷的处理有了新的依据，该两份法律文件的出台使医患纠纷案件的审理进入了崭新的时代。

　　法律适用现状：对于前述法律适用第三阶段的具体操作，司法实践一般遵循两份文件：一个是2003年1月6日最高人民法院作出的《关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》，一个是2004年4月10日最高人民法院民一庭负责人《就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问》。两份文件体现的法律适用精神是一致的，均强调：“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。”将《医疗事故处理条例》界定为处理“医疗事故”的特别规定，而对“因医疗事故以外的其他医疗行为引起的医疗纠纷”则规定适用《民法通则》的相关规定，包括2003年12月4日《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》。由此，产生了医患纠纷的“二元化”赔偿标准：一个是“医疗事故”侵权适用《条例》规定的低标准，一个是“因医疗事故以外的其他医疗行为引起的医疗纠纷”适用的《人身损害赔偿司法解释》的高标准。赔偿标准的“二元化”可谓天壤之别，加大了诉讼解决医患纠纷的难度，加大了医患双方的争议，使医患双方服判息诉的道路更加漫长。

　　三、医患纠纷案件的基本分类与法律适用原则

（一）案件基本分类

　　对于医患纠纷的诉讼解决，至今没有一部专门的法律或司法解释，综合现行有效的规范性文件（行政法规、最高院批复及公报等）与司法实践，医患纠纷可分为三种类型：

　　1、医疗事故纠纷，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理的法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害，经法定部门鉴定认为构成医疗事故的。按照最高院的精神，此类纠纷应当参照《医疗事故处理条例》规定的赔偿标准进行赔偿。

　　2、其他医疗侵权纠纷，包括非医疗事故侵害和故意行为造成的损害，即最高人民法院2003年《通知》规定的“因医疗事故以外的其他医疗行为引起的医疗纠纷”。笔者认为，此类纠纷的表现形式是，因医疗侵权受到伤害，双方均不主张构成医疗事故或者虽然医方主张经鉴定被否定的。此类纠纷可适用《人身损害赔偿司法解释》规定的赔偿标准进行赔偿。

　　3、医疗服务合同纠纷，指医疗双方围绕医疗侵权损害以外的给付或返还医疗费用等其他方面产生的纠纷，或者非生命健康救治范围的通过选择、约定等方式来实施的医疗行为，如试管婴儿、美容除疤痕等。

　　（二）适用侵权责任的过错推定原则

　　在审判实践中，一般将传统意义的生命健康救治行为产生的纠纷（上述分类中的医疗事故纠纷和其他医疗侵权纠纷）界定为侵权纠纷，原则上不支持选择合同关系进行诉讼。但是，一些患者为了回避过失相抵原则以求全额赔偿，往往选择按合同关系主张权利，这是不成立的。从法制先进国家的法律沿革看，在美国，